COMMISSION ADMINISTRATIVE

POUR LA SéCURITé SOCIALE

DES TRAVAILLEURS MIGRANTS	ARDENNES

ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS DE L’ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ

Règlement 1408/71: article 22.1 b i; article 22. .c i; article 22.3; article 22 bis; article 31

Règlement (CEE) n° 574/72: article 22.1 et 3; article 23; article 31.1 et 3

L’institution compétente ou l’institution du lieu de résidence du membre de la famille de l’assuré ou du titulaire de pension ou de rente ou du membre de sa famille remet le formulaire à l’assuré ou au titulaire de pension ou de rente ou au membre de la famille de ce dernier. Si l’assuré ou le titulaire de pension ou de rente se rend au Royaume-Uni, un exemplaire du formulaire doit également être adressé au Department for Work and Pensions, The pension Service, International Pension Center, Tyneview Park, à Newcastle-upon-Tyne.

Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.

Il se compose de deux pages ; aucune d’entre elles ne peut être supprimée.

1.
Assuré	membre de la famille de l’assuré
Travailleur non salarié	membre de la famille d’un travailleur non salarié
Titulaire de pension ou de rente (salarié)	membre de la famille d’un titulaire de pension ou de rente (salarié)
Titulaire de pension ou de rente (non salarié)	membre de la famille d’un titulaire de pension ou de rente (non salarié)
1.1	Nom(s) (2) de famille:
1.2	Prénom(s) (3):
Date de naissance:
1.3	Noms antérieur(s):
1.4	Adresse dans le pays compétent:
1.5	Adresse dans le pays où l’intéressé se rend:
1.6	N°d’identification personnel (4)

2
La personne indiquée ci-dessus est autorisée à conserver le bénéfice des prestations en nature
de l’assurance maladie-maternité	de l’assurance accidents de la vie privée (5)
à/au/en	(pays), où elle se rend
2.1	pour y établir sa résidence
2.2	pour y recevoir des soins auprès de (6)
ou de tout autre établissement de nature similaire en cas de transfert rendu médicalement nécessaire par son traitement.

2.3	pour y envoyer des échantillons biologiques aux fins d’analyses sans que la présence de la personne précitée ne soit requise
3.	Lesdites prestations peuvent être servies, au vu de la présente attestation,
du	au	inclus.

4.
Le rapport de notre médecin contrôleur
4.1	est joint au présent formulaire sous pli fermé
4.2	a été adressé le	à (7)
4.3	peut être envoyé sur demande
4.4	n’a pas été établi

5.
Institution compétente
5.1	Dénomination:
5.2	N° d’identification de l’institution:
5.3	Adresse:
5.4	Cachet	5.5	Date:
5.6	Signature:
(

Indications pour le bénéficiaire

Vous devez présenter au plus tôt cette attestation à l’institution d’assurance maladie-maternité du lieu où vous vous rendez, c’est-à-dire:

en Belgique, la mutualité choisie;

en République tchèque, le « Zdravotní pojišt’ovna », le fonds d’assurance maladie choisi;

au Danemark, le prestataire de soins, généralement le médecin généraliste qui vous enverra chez un spécialiste;

en Allemagne, la «Krankenkasse» (caisse de maladie) de votre choix;

en Estonie, l’« Eesti Haigekassa » (Fonds d’assurance maladie estonien);

en Grèce, en règle générale, l’office régional ou local de l’Institut des assurances sociales (IKA) qui remet à l’intéressé un livret de santé sans lequel les prestations en nature ne sont pas accordées;

en Espagne, les services médicaux et hospitaliers du système de santé couvert par les assurances sociales espagnoles. Joindre la photocopie du formulaire;

en France, la Caisse primaire d’assurance maladie;

en Irlande, le «Health Board» (service de santé) dans le ressort duquel la prestation est demandée;

en Italie, en règle générale, l’Unità sanitaria locale (ASL) (unité locale de l’administration de la santé) compétente selon le territoire;

à Chypre, « Υπoupyεío Yyεíας » (ministère de la santé, 1448 Nicosie);

en Lettonie, la « Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra » (Agence nationale d’assurance maladie obligatoire);

en Lituanie, le « territorial patient Fund » (fonds territorial des patients) et les institutions de maladie- maternité;

au Luxembourg, la Caisse de maladie des ouvriers;

en Hongrie, le prestataire de soins auquel le traitement est demandé;

à Malte, le service national de santé (le médecin, le dentiste, l’hôpital, le centre de santé) où les soins sont dispensés;

aux Pays-Bas, toute caisse de maladie compétente pour le lieu de résidence ou, en cas de séjour temporaire, l’ « Agis Zorgverzekeringen », à Utrecht;

en Autriche, la «Gebietskrankenkasse» (Caisse régionale d’assurance maladie) compétente pour le lieu de résidence ou de séjour;

en Pologne, l’agence locale du « Narodowy Funsdusz Zdrowia » (Fonds de santé national) compétent pour le lieu de résidence ou de séjour;

au Portugal, pour le continent : le «Centro Distrital de Solidariedade e segurança Social» (Centre de district de solidarité et de sécurité sociale) du lieu de résidence; pour Madère: le «centro de Segurança Social da Madeira» (centre de sécurité sociale de Madère), à Funchal; pour les Açores: la «Centro de prestações Pecuniárias» (Centre de prestations en espèces), du lieu de séjour;

en Slovénie, le « Zavod Za Zdravstveno Zavarovanje Slovenije » (ZZZS) (Institut d’assurance maladie de Slovénie) du lieu de résidence ou de séjour;

en Slovaquie, la « zdravotná poist’ovňa » (Institution d’assurance maladie) selon le choix de la personne assurée. En ce qui concerne les prestations en espèces, la « Sociálna poist’ovňa » (le bureau d’assurance sociale), à Bratislava;

en Finlande, l’office local de la «Kansaneläkelaitos» (Institution d’assurances sociales). Le formulaire doit être remis au centre de santé municipal ou à l’établissement hospitalier public pratiquant le traitement;

en Suède, le «Försäkringskassan» (Office des assurances sociales). Le formulaire doit être présenté à l’institution pratiquant le traitement; au Royaume-Uni, le service médical (médecin, dentiste, hôpital etc.) auquel le traitement est demandé;

en Islande, le «Tryggingastofnun rikisins» (Institut de sécurité sociale de l’État), à Reykjavik;

au Liechtenstein, l’«Amt für VoIkswirtschaft» (Office d’économie nationale), à Vaduz;

en Norvège, le «lokale Trygdekontor» (Office local d’assurance);

en Suisse, l’Institution commune LAMal – Institutzione commune LAMal –Gemeinsame Einrichtung KVG » à Solothrn. Le formulaire doit être présenté au médecin ou à l’institution pratiquant le traitement.

NOTES

Sigle du pays auquel appartient l’institution qui remplit le formulaire : BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark;
DE = Allemagne; EE = Estonie ; GR = Grèce; ES = Espagne; FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie;
LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT =Portugal;
SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein; NO = Norvège;
CH = Suisse.

Indiquer tous le noms dans l’ordre de l’état civil.

Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil.

Indiquer le numéro de l’assuré dans le cas où le membre de famille ne possède pas de numéro d’identification personnel.

À remplir par les institutions françaises de travailleurs agricoles non salariés.

À préciser si possible.

Dénomination et adresse de l’institution à laquelle le rapport médical a été adressé.

(

FR

E 112

(1)

E 112

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VENETITAY

2008-02-22

LOISON-70510

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